지난해 병원과 약국에서 건강보험이 적용되는 의료비를 많이 냈다면 환급 대상인지 확인해볼 필요가 있습니다. 보건복지부와 국민건강보험공단은 2025년 진료비에 대한 개인별 본인부담상한액을 확정하고, 2026년 8월 31일부터 초과금 지급 절차를 시작했습니다. 대상과 환급액, 신청방법과 지급일을 정리해 보겠습니다.
건강보험 본인부담상한제
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위한 제도 입니다. 가입자나 피부양자가 1년 동안 부담한 건강보험 적용 본인부담금이 개인별 상한액을 넘으면 초과한 금액을 국민건강보험공단이 부담합니다.
2026년에 진행되는 이번 사후환급은 2026년 진료비가 아니라 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 사용한 의료비를 기준으로 합니다.
2026년 환급대상
2025년 건강보험 적용 본인부담금 총액이 소득수준에 따라 정해진 개인별 상한액을 초과한 건강보험 가입자와 피부양자입니다. 별도의 특정 질환 조건은 없으며 여러 병원과 약국에서 낸 대상 의료비를 합산합니다.
2025년 기준 개인별 상한액은 일반적으로 89만원부터 826만원까지 이며, 요양병원에서 120일을 초과해 입원한 경우에는 141만원부터 1,074만원까지 적용됩니다.
평균 환급액 136만원
이번에는 226만, 2,605명에게 총 3조 760억원이 지급되며, 1인당 평균 환급액은 약 136만원입니다. 다만 평균 금액이므로 모든 대상자가 136만원을 받는 것은 아닙니다.
실제 환급액은 2025년에 낸 대상 본인부담금에서 개인별로 확정된 상한액을 뺀 금액입니다. 소득분위와 요양병원 장기입원 여부, 실제 의료비 지출에 따라 달라집니다.
안내문과 지급일
국민건강보험공단은 2026년 8월 31일부터 지급 대상자에게 전자문서 또는 우편으로 안내문을 순차 발송합니다. 전자문서는 네이버, PASS 앱, 카카오톡 등을 통해 먼저 발송되고, 열람하지 않으면 우편 안내가 진행됩니다.
지급동의계좌를 미리 등록한 대상자는 별도 신청 없이 9월 2일부터 사전등록 계좌로 순차 지급 됩니다. 지급동의 계좌가 없다면 안내문을 받은 뒤 직접 신청해야 하므로 모든 대상자에게 같으 날 입금되는 것은 아닙니다.
환급금 신청방법
국민건강보험공단 홈페이지나 건강보험 25시 모바일 앱을 이용하거나 전화, 팩스, 우편, 공단 지사 방문으로 신청할 수 있습니다. 홈페이지에서는 로그인 후 환급금 조회 신청 메뉴에서 본인부담상한액 초과금을 확인하면 됩니다.
환급금은 원칙적으로 진료받은 사람의 본인 명의 계좌로 신청합니다. 치매나 의식불명 등 부득이한 사유로 가족 등의 계좌를 이용하려면 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등이 추가로 필요할 수 있습니다.
제외되는 의료비
병원에서 지출한 모든 금액이 합산되는 것은 아닙니다. 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 병원 2~3인실 입원료, 추나요법 본인부담금 등은 상한액 계산에서 제외됩니다.
건강보험이 적용되더라도 제도상 제외되는 항목이 있으므로 단순히 카드로 결제한 병원비 총액과 공단에서 계산한 대상 금액은 차이가 날 수 있습니다.
신청 전 확인사항
안내문을 받았더라도 문자나 메신저의 출처를 확인하고, 의심스러운 링크 대신 국민건강보험공단 공식 홈페이지나 앱에서 직접 조회하는 것이 안전합니다. 지급동의계좌를 등록하면 이후 초과금이 발생했을때 별도 신청 없이 받을 수 있습니다.
또한 2026년 10월 8일 이후 환급금을 지급할 때 건강보험료나 관련 징수금이 체납돼 있다면 해당 금액을 공제한 뒤 지급할 수 있습니다. 문의사항은 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000을 이용하면 됩니다.
2026 건강보험 본인부담 상한제 환급금